肺曲霉菌病（pulmonary aspergillosis）是由曲霉菌（Aspergillus）感染或者是吸入曲霉菌抗原所引起的一组急、慢性肺部疾病，包括过敏型、寄生型和侵袭性肺曲霉菌病（invasive pulmonary aspergillosis，IPA）三种，反映了不同的宿主免疫状态。IPA是其中最严重的类型，诊断和治疗均极为困难。
1 、病原学
曲霉菌属于真菌界半知菌亚门的丛梗孢科，有18个群132个种，至少有20个种可以引起人类感染，如烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉和土曲霉等。其中烟曲霉最常见，可引起90的感染。肺是最常见的原发感染灶，中枢神经系统其次，其它感染部位还有：皮肤、鼻窦、咽、消化道、肝脾等。曲霉菌仅以菌丝形式生长，其菌丝有分隔，直径2-5μm，呈45°分叉，具有组织侵袭能力。
2 、流行病学和危险因素
曲霉菌在自然界广泛分布于有机质坏死物、发霉的谷物、饲料、水、土壤和空气中。其感染缺乏区域性，但呈一定的季节性。一般秋冬阴雨季节多发，但骨髓移植患者在夏季常见。肺曲霉菌主要是外源性感染，绝大多数是经呼吸道吸入了大量的曲霉菌孢子所致，极少数为外伤性接种引起。医院感染是一个重要的因素，特别是医院邻近建筑工地或使用曲霉污染的空调系统，可造成医院内小范围内的暴发流行。
曲霉菌为条件致病菌，当免疫功能受到抑制或损伤时易于受到感染。1996年欧洲一项大样本的尸检显示，IPA的发生率在过去的12年中增加了近14倍。常见的易患因素包括：骨髓移植、恶性血液病、实体器官移植、AIDS等[3]。中性粒细胞减少是最重要的危险因素。COPD作为IPA的一个易患因素受到越来越多的关注，主要见于使用大量激素及多种广谱抗生素治疗的患者。
3 、分型和临床表现
肺曲霉菌病临床可分为[4]：①非致病性腐生菌寄殖（non-pathogenic saprophytic colonisation）；②肺曲霉菌球（aspergilloma）；③变态反应介导的肺曲菌病，包括曲菌性哮喘、变应性支气管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）、外源性过敏性肺泡炎；④侵袭性肺曲霉菌病（invasive pulmonary aspergillosis，IPA）。
ABPA表现为喘息、血嗜酸细胞和曲霉菌特异IgE升高，是机体对曲霉抗原发生的超敏反应；曲霉球是寄生曲霉菌病的典型表现，通常出现在免疫功能正常的个体； IPA的临床症状主要表现为持续性发热，咳嗽、胸痛等，严重时出现呼吸困难。发热很常见，并且常常发生在广谱抗生素治疗的同时，此外，发热也常常被激素的应用所掩盖。曲菌菌丝容易侵犯血管，形成局部的栓塞和出血，引起咯血。IPA是中性粒细胞缺乏者常见的咯血原因。胸腔积液不常见。
4 、影像学特征
IPA的胸片表现包括：单发或多发结节、段或亚段实变、弥漫毛玻璃影（经常进展为实变）以及空洞。但25 IPA患者的胸片可正常。HRCT对IPA的诊断有较大帮助。结节是IPA最常见的CT表现。菌丝浸润血管可形成栓塞和出血带，表现为结节周围的毛玻璃影，称为“晕征”（halo sign），是IPA的早期特异表现。肺组织坏死、收缩，可在一个肺部结节周围形成半月形气影，称为“空气半月征”（crescent air sign），较“晕征”出现得晚。晕征联合空气半月征对诊断IPA的敏感性80[6]。但这些征象并非IPA特有，也可见于毛霉菌、假丝酵母菌感染及BOOP、Kaposi肉瘤等。对怀疑IPA的患者应常规进行HRCT检查。
5 、诊断
IPA采用分级诊断，共3个层次：1）确诊（proven）：组织病理发现特征性菌丝伴/不伴来自相同部位的组织培养阳性；2）临床诊断（probable）：指临床表现符合，并且有2次痰培养或1次BAL培养或1次刷片培养阳性，或者1次BAL中找到特征性菌丝，或者血清或BAL中曲霉菌抗原检测阳性；3）拟诊（possible）：临床表现符合，但没有任何真菌学证据。2002年对侵袭性真菌感染诊断的国际共识再次强调：曲霉菌培养的敏感性差，因此确诊的“金标准”为组织病理阳性发现，不一定需要培养来证实。专家组推荐使用曲霉菌抗原半乳甘露聚糖（Galactomannan，GM）检测作为一个临床诊断依据，由于存在一定假阳性，故需要1次检测结果为阳性。
6 、治疗
对于免疫缺陷的患者，IPA往往是致命的。当临床怀疑IPA时应及时开始经验性抗真菌治疗，治疗效果取决于能否早期诊断、播散程度、抗真菌治疗力度和宿主免疫状态。多烯类、三唑类，棘球白素类为公认的抗曲霉菌y∷ao物[8]。传统的治疗为两性霉素B（或脂质体），但目前通常选用伊曲康唑，危重患者亦可选用伏立康唑和卡泊芬净，必要时联合2种抗真菌y∷ao物。在患者中性粒细胞恢复的过程中肺内病变暂时性增多时，不应该被误认为抗真菌治疗的失败。抗真菌疗程应到临床和影像学改变消失，培养转阴，潜在的疾病得到控制。
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