帕金森病的内科治疗
1、PD早期治疗
PD早期黑质-纹状体系统存留的DA神经元可代偿地增加DA合成，推荐采用理疗(按摩、水疗)和体育疗法(关节活动、步行、平衡及语言锻炼、面部表情肌操练)等，争取患者家属配合，鼓励患者多主动运动，尽量推迟y∷ao物治疗时间。若疾病影响患者日常生活和工作，需y∷ao物治疗。
2、y∷ao物治疗
PD目前仍以y∷ao物治疗为主，恢复纹状体DA与Ach递质系统平衡，应用抗胆碱能和改善DA递质功能y∷ao物，改善症状，不能阻止病情发展。
用y∷ao原则：
①从小剂量开始，缓慢递增，尽量用较小剂量取得满意疗效。
②治疗方案个体化，根据患者年龄、症状类型和程度、就业情况、y∷ao物价格和经济承受能力等选择y∷ao物。
③不应盲目加用y∷ao物，不宜突然停y∷ao，需终生服用。
④PDy∷ao物治疗复杂，近年来推出的辅助y∷ao物DR激动y∷ao、MAO-B抑制剂、儿茶酚-氧位-甲基转移酶(COMT)等，与复方多巴合用可增强疗效、减轻症状波动、降低复方多巴剂量，单独使用疗效不理想，应权衡利弊，适当选择联合用y∷ao。
(1)抗胆碱能y∷ao：对震颤和强直有效，对运动迟缓疗效较差，适于震颤明显年龄较轻患者。常用安坦(artane)1～2mg口服，3次/d，开马君(kemadrin)2.5mg口服，3次/d，逐渐增至20～30mg/d。其他如苯甲托品(cogentin)、环戊丙醇(cycrimine)、安克痉(akineton)等，作用与安坦相似。副作用包括口干、视物模糊、便秘和排尿困难，严重者有幻觉、妄想。青光眼及前列腺肥大患者禁用，可影响记忆功能，老年患者慎用。
(2)金刚烷胺(amantadine)：促进DA在神经末梢释放，阻止再摄取，并有抗胆碱能作用，是谷氨酸拮抗y∷ao，可能有神经保护作用，可轻度改善少动、强直和震颤等，早期可单独或与安坦合用。起始剂量50mg，2～3次/d，1周后增至100mg，2～3次/d，一般不超过300mg/d，老年人不超过200mg/d。y∷ao效可维持数月至1年。副作用较少，如不安、意识模糊、下肢网状青斑、踝部水肿和心律失常等，肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡和肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。也可用其衍生物盐酸美金刚烷(memantinehydrochloride)。
(3)左旋多巴(L-dopa)及复方左旋多巴：L-dopa是治疗PD有效y∷ao物或金指标。作为DA前体可透过血脑屏障，被脑DA能神经元摄取后脱羧变为DA，改善症状，对运动减少有特殊疗效。由于95以上的L-dopa在外周脱羧成为DA，仅约1通过BBB进入脑内，为减少外周副作用，增强疗效，多用L-dopa与外周多巴脱羧酶抑制剂(DCI)按4∶1制成的复方制剂(复方L-dopa)，用量较L-dopa减少3/4。
复方L-dopa剂型：包括标准片、控释片、水溶片等。标准片如美多巴(madopar)和帕金宁(sinemet)：①Madopar由L-dopa与苄丝肼按4∶1组成，美多巴250为L-dopa200mg+苄丝肼50mg，美多巴125为L-dopa100mg+苄丝肼25mg;国产多巴丝肼胶囊成分与美多巴相同;②帕金宁(Sinemet250和Sinemet125)由L-dopa与卡别多巴按4∶1组成。
3、控释剂包括两种：
①息宁控释片(sinemetCR)：L-dopa200mg+卡别多巴50mg，制剂中加用单层分子基质结构，y∷ao物不断溶释，达到缓释效果，口服后120～150min达到血浆峰值浓度，片中间有刻痕，可分为半片服用，保持缓释特性。
②美多巴液体动力平衡系统(Madopar-HBS)：L-dopa100mg+苄丝肼25mg及特殊赋形剂组成，胶囊溶解时y∷ao物基质表面形成水化层，通过弥散作用逐渐释放。
水溶片有弥散型美多巴(madopardispersible)，剂量为125mg，由L-dopa100mg+苄丝肼25mg组成。其特点易在水中溶解，便于口服，吸收迅速，很快达到治疗阈值浓度，使处于“关闭”状态的PD患者在短时间内(10min左右)迅速改善症状，且作用维持时间与标准片基本相同。该剂型适用于有吞咽障碍或置鼻饲管、清晨运动不能、“开”期延迟、下午“关”期延长、剂末肌张力障碍的PD患者。
用y∷ao时机：何时开始复方L-dopa治疗尚有争议，长期用y∷ao会产生疗效减退、症状波动及运动障碍等并发症。一般应根据患者年龄、工作性质、疾病类型等决定用y∷ao。年轻患者可适当推迟使用，早期尽量用其他抗PDy∷ao，患者因职业要求不得不用L-dopa时应与其他y∷ao物合用，减少复方L-dopa剂量。年老患者可早期选用L-dopa，因发生运动并发症机会相对较少，对合并用y∷ao耐受性差。
用y∷ao方法：从小剂量开始，根据病情逐渐增量，用最低有效量维持。
①标准片：复方L-dopa开始用62.5mg(1/4片)，2～3次/d，根据需要逐渐增至125mg，3～4次/d;最大剂量不超过250mg，3～4次/d;空腹(餐前1h或餐后2h)用y∷ao疗效好。
②控释片：优点是减少服y∷ao次数，有效血y∷ao浓度稳定，作用时间长，可控制症状波动;缺点是生物利用度较低，起效缓慢，标准片转换成为控释片时每天剂量应相应增加并提前服用，适于伴症状波动或早期轻症患者。
③水溶片：易在水中溶解，吸收迅速，10min起效，作用维持时间与标准片相同，适于吞咽障碍、清晨运动不能、“开关”现象和剂末肌张力障碍患者。
副作用：周围性副作用常见恶心、呕吐、低血压和心律失常(偶见)等，用y∷ao后可逐渐适应，餐后服y∷ao、加用吗叮啉可减轻消化道症状。中枢性副作用包括症状波动、运动障碍和精神症状等，症状波动和运动障碍是常见的远期并发症，多在用y∷ao4～5年后出现。闭角型青光眼、精神病患者禁用。
(4)DA受体激动y∷ao：DA包括五种类型受体，D1R和D2R亚型与PD治疗关系密切。DR激动y∷ao共同作用特点是：①直接刺激纹状体突触后DR，不依赖于DDC将L-dopa转化为DA发挥效应;②血浆半衰期(较复方多巴)长，③可能对黑质DA能神经元有保护作用。早期DR激动y∷ao与复方多巴合用，不仅能提高疗效，减少复方多巴用量，且可减少或避免症状波动或运动障碍发生。
适应证：PD后期患者用复方多巴治疗产生症状波动或运动障碍，加用DR激动y∷ao可减轻或消除症状，减少复方多巴用量。疾病后期因黑质纹状体DA能系统缺乏DDC，不能把外源性L-dopa脱羧转化为DA，用复方多巴完全无效，用DR激动y∷ao可能有效。单用DA受体激动y∷ao疗效不佳，一般主张与复方L-dopa合用，发病年龄轻的早期患者可单独应用。应从小剂量开始，渐增量至获得满意疗效而不出现副作用。副作用与复方L-dopa相似，症状波动和运动障碍发生率低，体位性低血压和精神症状发生率较高。
常用制剂：主要是溴隐亭、培高利特。
①溴隐亭(bromocriptine)：激活D2受体，开始0.625mg/d，每隔3～5天增加0.625mg，通常治疗剂量7.5～15mg/d，分3次服;副作用与左旋多巴类似，错觉和幻觉常见，精神病史患者禁用，相对禁忌证包括近期心肌梗死、严重周围血管病和活动性消化性溃疡等。
②培高利特(pergolide)：激活D1和D2两类受体，开始0.025mg/d，每隔5天增加0.025mg，一般有效剂量0.375～1.5mg/d，最大不超过2.0mg/d，1～3h达血浆峰值浓度，半衰期较长(平均30h)，较溴隐亭抗PD作用稍强，作用时间亦长，溴隐亭治疗无效时改用培高利特可能有效。
③泰舒达缓释片(trastalSR)：化学成分为吡贝地尔，是选择性D2/D3多巴胺受体激动y∷ao，剂量为150～250mg/d，对中脑-皮质和边缘叶通路D3R有激动效应，改善震颤作用明显，对强直和少动也有作用。
④麦角乙脲(lisuride)：具有较强选择性D2R激动作用，对D1R作用很弱，从小剂量开始，0.05～0.1mg/d，逐渐增量，平均有效剂量为2.4～4.8mg/d;按作用-剂量比，作用较溴隐亭强10～20倍，半衰期短(平均2.2h)，作用时间短，为水溶性，可静脉或皮下输注泵应用，用于复方多巴治疗出现明显“开-关”现象。
⑤阿朴吗啡(apomorphine)：D1和D2R激动y∷ao，可显著减少“关期”状态，对症状波动，尤其“开-关”现象和肌张力障碍有明显疗效，采取笔式注射法给y∷ao后5～15min起效，有效作用时间60min，每次给y∷ao0.5～2mg，每天可用多次，便携式微泵皮下持续灌注法可使患者每天保持良好运动功能;也可经鼻腔给y∷ao，但长期用y∷ao可刺激鼻黏膜。
⑥卡麦角林(cabaser)：是所有DR激动y∷ao中半衰期最长(70h)，作用时间最长，适于PD后期长期应用复方多巴产生症状波动和运动障碍患者，有效剂量2～10mg/d，平均4mg/d，只需1次/d，较方便。
⑦普拉克索(Pramipexole，0.125mg，3次/d，逐渐加量至0.5～1.0mg，3次/d)和罗吡尼洛(Ropinirole，0.25mg，3次/d，逐渐加量至2～4mg，3次/d)，均非麦角衍生物，无麦角副作用，用于早期或进展期PD，症状波动和运动障碍发生率低，常见意识模糊、幻觉及直立性低血压。
(5)单胺氧化酶B(MAO-B)抑制剂：抑制神经元内DA分解，增加脑内DA含量。合用复方L-dopa有协同作用，减少L-dopa约1/4用量，延缓开关现象，有神经保护作用。常用思吉宁(selegiline)即丙炔苯丙胺(deprenyl)2.5～5mg，2次/d，宜早、午服用，傍晚服用可引起失眠。副作用有口干、胃纳少和体位性低血压等，胃溃疡患者慎用。Lazabemide(Ro19-6327)亦系MAO-B抑制剂，目前临床应用报道不多。
(6)儿茶酚-氧位-甲基转移酶(COMT)抑制剂：抑制L-dopa外周代谢，维持L-dopa稳定血浆浓度，加速通过BBB，阻止脑胶质细胞内DA降解，增加脑内DA含量。与美多巴或息宁合用增强后者疗效，减少症状波动反应，单独使用无效。副作用可有腹泻、头痛、多汗、口干、转氨酶升高、腹痛、尿色变浅等，用y∷ao期间须监测肝功能。
4、常用制剂：
①托可朋(tolcapone)：亦名答是美(tasmar)，100～200mg口服，3次/d，副作用有腹泻、意识模糊、运动障碍和转氨酶升高等，应注意肝脏毒副作用;具有周围和中枢COMT抑制作用，临床试验显示，应用复方多巴疗效减退的69例PD加用托可朋100～150mg，3次/d，疗程6个月，有效率98.5，无明显毒副作用，可与复方多巴和MAO-B抑制剂合用。
②恩他卡朋(entacapone)：亦名珂丹(comtan)，是周围COMT抑制剂，100～200mg口服，5次/d为宜，与托可朋不同的是迄今无严重肝功能损害报道。
(7)兴奋性氨基酸(EAA)受体拮抗y∷ao及释放抑制剂：EAA可损害黑质细胞，抑制剂有神经保护作用，可增强L-dopa作用。但目前尚无临床有效治疗的报道。
(8)铁螯合剂：PD患者黑质Fe2浓度明显增加，铁蛋白含量显著减少。给予铁螯合剂可降低Fe2浓度，减少氧化反应。目前常用21-氨基类固醇(21-aminosteroide)，可通过血脑屏障与Fe2结合，抑制脂质过氧化，对黑质细胞有保护效应。
(9)神经营养因子(neurotrophicfactors)：对神经元发育、分化及存活起重要作用，选择性作用于DA能神经元的神经营养因子有助于PD防治。神经营养因子包括酸性及碱性成纤维细胞生长因子(aFGF、bFGF)、上皮生长因子(EGF)、睫状神经营养因子(CNTF)、脑源性神经营养因子(BDNF)、胶质细胞源性神经营养因子(GDNF)及Neurturin等。GDNF和Neurturin对中脑DA能神经元特异性强。
(10)中y∷ao或针灸对PD治疗有一定的辅佐作用，需与西y∷ao合用，单用疗效不理想。
5、康复治疗
对患者进行语言、进食、行走及各种日常生活训练和指导，对改善生活质量十分重要。晚期卧床者应加强护理，减少并发症发生。康复包括语音语调训练，面肌锻炼，手部、四肢及躯干锻炼，松弛呼吸肌锻炼，步态及平衡锻炼，姿势恢复锻炼等。
预后：
PD是慢性进展性疾病，目前无根治方法，多数患者发病数年仍能继续工作，也可迅速发展致残。疾病晚期可因严重肌强直和全身僵硬，终至卧床不起。死因常为肺炎、骨折等并发症。
文章内容来源于网络（有来医生网站），版权归源网站所有。
