目的 评价右外侧小切口室间隔缺损修补术的疗效及术后生活质量。
方法 488例调查年龄为6-15岁的右外侧小切口室间隔缺损修补术为右侧组，随机抽取同期185例调查年龄为6-l5岁的正中开胸室间隔缺损修补术为正中组。比较2组近期疗效、远期疗效和术后健康相关生活质量，近期疗效指标包括体外循环时间、心肌阻断时间、术后胸液量、院内死亡、并发症情况及术后住院时间，远期疗效指标包括远期症状、体征、超声心动图、胸片、心电图检查结果，术后健康相关生活质量以中文版TACQOL (TNO-AZL Children’s Quality of Life)量表评价。
结果 右侧组胸液量明显少于正中组[(106.7±85.2)ml vs (146.7±75.6)ml，t=5.603，P=0.000]。2组体外循环时间、主动脉阻断时间、术后住院时间、院内死亡率、并发症发生率无统计学显著性差异(P0.05)。2组鸡胸发生率[0 vs 1.6％ (3/185)， X2=413.041，P=0.000]、TACQOL量表中身体状况[(29.6±2.8)分 vs (28.1±3.0)分，t=4.843，P=0.000]、运动功能[(31.2±1.1)分 vs (30.5±1.6)分，t=5.139，P=0.000]、自理能力[(31.9±0.4)分 vs (31.6±0.8)分，t=5.130，P=0.000]、认知能力[(29.9±3.2)分 vs (26.9±4.2)分，t=7.902，P=0.000]、积极情绪[(13.4±2.2)分 vs (12.6±2.1)分，t=3.394，P=0.000]差异显著，右侧组优于正中组。远期疗效的其他指标和TACQOL量表中其他维度2组间无统计学显著性差异(P0.05)。 结论 右外侧小切口室间隔缺损修补术疗效满意，术后生活质量更佳。
1994年10月，开展经右外侧小切口开胸先天性心脏病矫治术，至今已10余年，经过不断探索，到2007年4月共完成各类先天性心脏手术1486例，病种包括房间隔缺损、室间隔缺损、法乐氏四联征、部分心内膜垫缺损、左冠状动脉右室瘘、Ebstein畸形、主肺动脉间隔缺损、完全肺静脉畸形引流、右室双出口等，近期疗效满意。但该手术远期疗效如何，是否符合微创手术的概念，手术对患儿生理、心理、社会等方面有何影响，尚缺乏全面、科学的评价。本研究旨在对北京阜外心血管病医院1994年10月-2004年4月所做的调查年龄(至本次调查时的年龄)为6-15岁488例经右外侧小切口开胸单纯室间隔缺损直视修补术(右侧组)的近、远期疗效及健康相关生活质量进行调查，并与随机选取的同时期相同年龄段185例正中开胸室间隔缺损修补术患儿(正中组)进行比较，以判断右外侧小切口手术的整体微创效果。
随着先天性心脏病病理生理学及外科临床研究，在这种环境下，微创心脏外科的概念应运而生。作的不断深入，许多先天性心脏病的治疗效果有了明 为微创心脏手术的重要组成部分，各种小切口的应用提高，某些简单先天性心脏病手术死亡率几乎为 用成为外科医生重点探索的目标之一。经右外侧小切口开胸先天性心脏病直视矫治术自1994年10月开展以来，距今已10余年，经过不断探索，到2007年4月共完成各类先天性心脏手术1486例，病种包括房间隔缺损、室间隔缺损、法乐氏四联征、部分心内膜垫缺损、左冠状动脉右室瘘、Ebstein畸形、主肺动脉间隔缺损、完全肺静脉畸形引流、右室双出口等，近期疗效满意 ，深受广大患儿及家长欢迎。但该手术远期疗效如何，是否符合微创手术的概念尚缺乏统一的、全面的、科学的评价。
关于微创手术的评价，目前还没有统一和科学的标准。目前，常用的评价指标如下。
①术中指标：包括切口大小、手术及体外循环建立的难易程度、暴露情况、手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、脱体外循环难易程度等；
②术后指标：包括胸液引流量的多少、呼吸和循环系统恢复情况、切口愈合情况、有无严重并发症、畸形矫正情况及ICU和住院时间等 ；
③长期指标：包括畸形矫正情况，胸部并发症包括鸡胸、胸肌和乳房发育不良等，问卷调查患者对切口瘢痕和手术的主观评价等。
在本次研究中，我们提出用“整体微创”的观念进行微创手术的评价。整体微创是指手术微创不仅体现在手术过程和术后恢复阶段，还应当包括本次手术对于患者长期生理、心理、社会等方面不良影响的减少。
“健康相关生存质量测定”是一种很好的综合判断某单个人或某人群生理、心理和社会健康状况的方法，这种测定量表的设计是与科学的健康概念相联系的，能够用来评价“整体微创”。TACQOL量表是由荷兰TNO预防与健康研究所和Leiden大学医院联合研制的普适型6-15岁儿童健康相关生活质量量表，可以用来评定各种患病儿童的生活质量、比较不同患病人群的健康状态和不同医疗干预手段的疗效等。该量表包括身体状况、运动功能、自理能力、认知能力、交往能力、积极情绪、消极情绪等7个维度，每个维度8个条目，较高的分值表示有较高的生活质量。曾有研究 用该量表对中国6-15岁在校学生进行健康相关生活质量研究，发现有较好的信度和效度(Cronbach’s α系数为0.8995,各维度的Spearman相关系数r=0.289-0.790，P0.05)，非常适合本研究对不同手术患儿生活质量的调查。
本次研究中我们选择体外循环时间、心肌阻断时间、术后胸液量、术后住院时间、院内死亡情况、并发症发生情况等近期疗效指标及远期症状、体征、超声心动图、胸片、心电图等检查结果对经右外侧小切口单纯室间隔缺损直视修补术的治疗效果进行评价，并通过TACQOL量表了解患者术后健康相关生活质量，以评价右外侧小切口单纯室间隔缺损修补术的整体微创效果。由于TACQOL量表要求调查对象为6～l5岁的儿童，所以我们选择该年龄段的患儿作为研究对象。
本研究表明右外侧小切口单纯室间隔缺损修补术近期疗效满意，术后胸液量甚至低于正中开胸；术后死亡及并发症情况与正中开胸手术无统计学差异(P0.05)。远期随访发现正中开胸手术有较高的鸡胸发生率，而右外侧小切口手术未发现此弊；超声心动图、胸片、心电图未发现2种手术远期结果有明显不同。
胸骨出血是正中开胸术后胸液的主要来源之一。该部位的出血只能依靠骨蜡对骨髓腔的充填封闭来止血，骨蜡使用过少会造成术后胸量增多，而过多使用骨蜡又可能造成胸骨愈合不良，增加了远期
发生鸡胸的可能。右外侧小切口手术不仅手术切口小，而且隐蔽于腋前线与腋后线之间，上臂自然下垂可将其大部遮盖，切口经胸大肌下缘，在胸肌深面潜行游离至第4肋间进胸，该处无重要组织结构，远离乳腺及前胸壁肌肉组织，避免了对相关血管神经的损伤；不劈开胸骨，保持了胸廓的完整性，不仅术后胸量明显减少，同时也彻底避免了远期发生鸡胸的可能 。
TACQOL量表调查表明右外侧小切口单纯室间隔缺损修补术后患儿身体状况、运动功能、认知能力、总评等方面明显优于正中开胸患儿。
右外侧小切口手术胸廓的完整性未被破坏，远期不会发生鸡胸等并发症，不会对胸廓的功能造成明显影响；同时手术瘢痕藏于腋下，胸部不遗留明显的手术瘢痕，不会经常性地唤起患儿及家长对先心病及手术的记忆，从而减少了家长或患儿对其身体状况的过分关注与担心，这些均可能是造成右外侧小切口手术后身体状况、运动功能明显优于正中开胸患儿的原因。
学校是6-l5岁孩子的主要生活环境，由于中国孩子对集体生活的重视以及相对繁重的学习负担，使得孩子所有在生理、心理及社会(人际交往)等方面的不适都会在学校的环境中或学习任务的完成上出现集中、突出甚至夸大的表现，如此，2种手术方式患儿在认知能力方面的差异可能并不是真正的智力差异，而是其他生理、心理、社会等方面差异的体现(尽管心理、社会等维度上并无明显差异，如我们的研究中并未发现交往能力、积极情绪、消极情绪等方面存在差异)，同样身体状况和运动功能等方面的差异也应该有这样的考虑。
本研究中缺失分析：退信是造成本次随访缺失的最主要原因，无论其原因如何(可能由于患者通信地址改变、所留通信地址不详等造成)，均与所研究内容无任何关系，在随访研究中被称为“随机缺失”，在这种情况下，以观察到的数据为基础进行统计分析，结果是没有偏倚的 。右侧组和正中组中非随机缺失分别小于16％和15％，是可以接受的 。
综上所述，右外侧小切口单纯室间隔缺损修补术近期及远期治疗效果满意，能提供更好的术后生活质量，完全符合微创手术的概念，整体微创效果明显。
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